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Demande d'intervention vitrage

Remplissez ce formulaire pour nous transmettre votre dossier.

Active les champs obligatoires nécessaires à l'envoi de l'enveloppe : véhicule, adresse du client, sinistre et assurance.
Après validation du formulaire, un bouton ouvrira l'écran de signature : tendez la tablette au client pour qu'il signe immédiatement.
Coordonnées client
FR : 10 chiffres · BE : 9 ou 10 chiffres · ou format +33 / +32
Obligatoire pour l'envoi en signature — pour les sociétés, indiquer 01/01/2000.
Date et heure souhaitées pour vous rappeler

Adresse du client * (envoi en signature)
Véhicule
km
Sinistre (envoi en signature)
Assurance
Saisissez le nom exact. Un dossier sera créé automatiquement si nécessaire.
Recommandation & bon d'achat
Remarques
La valeur sélectionnée sera automatiquement reportée dans les remarques.
Degrés de certitude
Normal
Cliquez sur une étoile pour évaluer. Recliquez dessus pour réinitialiser.
Photos & pièces jointes

Cliquez ou glissez vos fichiers ici

Photos, carte grise, constat, documents assurance…

"Mettre en attente" sauvegarde le formulaire sur votre compte (connexion requise). Les pièces jointes sont conservées dans le brouillon.